Dynamiques familiales et conduites addictives : l’exemple des toxicomanies

Partant du présupposé que la compréhension des conduites addictives ne peut être que multiple, c’est au modèle systémique d’approche familiale des addictions que l’auteur s’intéresse ici. Myriam Cassen pose notamment la question de la fonction du symptôme dans l’homéostasie familiale.

La compréhension que nous avons aujourd’hui des conduites addictives, quel que soit le produit utilisé, est multifactorielle et intègre des données de divers champs – neurobiologique, sociologique, familial. Nous traiterons ici plus particulièrement de la dimension familiale, même s’il apparaît aujourd’hui que les trois sont interactives et parfois difficilement dissociables.
Il semble important de commencer par un bref rappel neurobiologique.
Sur le plan neurobiologique, nous savons que les régions préfrontales sont impliquées dans des mécanismes essentiels de contrôle et d’inhibition (Le Moal, 2006). Ces mécanismes sont affectés par une exposition importante et prolongée aux drogues, et ces dysfonctions cognitives peuvent provoquer une incapacité d’inhiber les réponses associées aux drogues. Il s’agit de réponses impulsives-compulsives liées au rôle du cortex préfrontal dans le contrôle inhibiteur. Un dérèglement fonctionnel du cortex préfrontal serait à l’origine de ces conduites impulsives-compulsives (Jentsch et Taylor, 1999). Les états de motivations internes, qui orientent le sujet vers la consommation de « renforceur » primaire (la drogue, par exemple), sont régulés par un contrôle inhibiteur puissant préfrontal.
Son dérèglement provoque une concentration des conduites sur les stimuli de dépendance. Il y a d’ailleurs une convergence des données expérimentales (animales) et de l’imagerie cérébrale en ce domaine. Beaucoup de jeunes « addicts » présentent des anomalies graves du fonctionnement des cortex préfrontal et cingulaire, et donc une détérioration des con­trôles inhibiteurs et des prises de décision, ce qui expliquerait leur choix sans cesse répété de récompenses immédiates et donc leur incapacité de différer une conduite. Le développement de l’addiction entraîne un dérèglement de la capacité d’attribuer à un « renforceur » commun une valence attractive normale en raison de l’usurpation de ces valences par les drogues d’usage au détriment des capacités de choix – ou de libre arbitre – du sujet. Ces circuits de contrôle inhibiteur doivent avoir été sollicités régulièrement pour être en mesure de fonctionner. Cela renvoie donc au rôle réellement essentiel des parents et de la famille.

Des facteurs familiaux et socio-environnementaux

Un modèle familial fut proposé par Denise Kandel (1975) qui mettait l’accent sur le fait que l’initiation du processus était plutôt socio-environnementale, alors que la dépendance semblait plutôt liée à une psychopathologie préalable et-ou à des facteurs biologiques et génétiques. Mais qui va succomber ? Qui est résilient ? L’importance des facteurs familiaux est considérable.
Les consommations d’alcool et de tabac apparaissaient essentiellement influencées par les pratiques sociofamiliales, celles de cannabis par les pairs, et les usages d’autres drogues illicites surtout par des facteurs familiaux.
La description typique de la famille « addicte » (description qui apparaît aujourd’hui caricaturale) décrivait la mère comme hyperprotectrice et permissive, le père comme absent, détaché ou parfois violent, imprévisible, un « homme de paille ». De même, ces premiers travaux soulignaient des taux très élevés de séparations et de pertes.
Salvador Minuchin et Jay Haley développèrent un premier modèle systémique d’approche familiale des addictions, mais c’est à M. Duncan Stanton et Thomas Todd que l’on doit les premiers travaux spécifiques, en 1978 et 1982.
Au-delà des particularités déjà relevées, ces auteurs notèrent l’extrême fréquence des interactions, souvent conflictuelles, entre les jeunes « addicts » et leur famille, de longues cohabitations, généralement difficiles, qui posaient le problème de la dépendance affective et évoquaient par là même une entrave au processus d’individuation du jeune addict. Pour problématique qu’elle est, la toxicomanie participe et résulte de l’équilibre familial. Ainsi, ces deux auteurs insistèrent-ils sur la ­fonc­tion du symptôme dans l’homéostasie familiale.
L’addiction protégerait la famille en donnant à l’« addict » une raison externe, acceptable, de ne pas s’autonomiser. L’angoisse fondamentale de séparation alimenterait des mécanismes de codépendance : « Nous accepterons tout, plutôt que de te voir nous quitter. »
Sur le plan psychobiologique, le recours au produit en induisant un plaisir régressif infantile fonctionne également comme anxiolyse. Il permet la mise à distance des affects tout en permettant au sujet d’être physiquement présent dans la relation.
Sur le plan comportemental, il crée une apparente indépendance grâce à la vie dans un monde – le monde de la drogue –, opposé aux valeurs sociétales et parentales. Il s’agit bien là d’une solution paradoxale, une pseudo-individuation permettant d’être à la fois dedans et dehors, où l’on s’émancipe apparemment de sa famille tout en y restant, puisque l’addiction entretient la dépendance à la famille sur les plans économique et affectif, les parents se sentant obligés de protéger l’« addict » de lui-même.
Ce modèle de compréhension a évidemment des limites. Il s’agit d’un modèle descriptif et non étiologique ne prenant pas en compte d’autres facteurs de vulnérabilité qui interagissent avec les dynamiques familiales. Par ailleurs, il est établi, à l’inverse de ce modèle, que beaucoup de patients « addicts » avaient plutôt connu des expériences précoces de séparation, de placement, de ruptures… Bel exemple d’équifinalité !
Tout cela explique, pour partie, que beaucoup d’intervenants dans les années 1970-1980 aient eu la tentation de la « parentectomie » : pour soigner le jeune usager de drogues, victime d’une famille (et d’une société) pathogène(s), il fallait, pour son bien, le couper de cet environnement « toxique ».
Pour autant, ce type de problématique de séparation-individuation pourrait déboucher sur toutes sortes d’autres symptômes, pourquoi spécifiquement l’addiction ? Cela pose la question du « choix du symptôme ». Certains facteurs familiaux sont plus particulièrement associés au plan épidémiologique : familles déjà exposées à des usages de substances psychoactives (tabac, alcool, drogues…) ou à d’autres pratiques addictives (jeu, vidéo, etc.), familles collées avec de forts liens d’étayage réciproque, relation mère-enfant symbiotique, forte présence des décès, familles en cours d’acculturation. Afin de permettre l’évolution de la problématique et donc l’amélioration de la qualité des interactions familiales, il est important de favoriser l’alliance thérapeutique avec les familles.

Travailler avec et non sur la famille

Quand les familles sont présentes – rappelons que près de la moitié des toxicomanes suivis en centres de soin sont en rupture ou en conflit avec leur famille –, elles peuvent être un support essentiel de changement dans le cadre d’approches collaboratives. Il s’agit de travailler avec et non sur la famille, comme le préconisent les travaux de William R. Miller (2003). Aux équipes de soins de reconsidérer alors la place des membres familiaux dans les protocoles de prise en charge (1). Si la famille contribue aux difficultés d’un de ses membres, elle peut aussi contribuer à l’amélioration de la situation. Encore faut-il que le regard des soignants évolue et ne les considère plus dans une causalité linéaire et simpliste comme étant les seuls responsables – et donc coupables – des difficultés de leur enfant. Si la famille fait partie du problème, elle fait aussi partie de la solution.
Dans le même temps, les conceptions du sevrage et du mieux-être en addictologie évoluent.
En toxicomanie, tout d’abord, une approche plus nuancée s’est développée en reconnaissant l’utilité et la légitimité d’objectifs intermédiaires qui introduisaient une dimension comparative (aller mieux) et non plus absolue (tout ou rien). Ainsi, on pouvait penser que prendre moins de produits différents, moins illégaux, moins souvent, en moins grandes quantités, avec des modes d’administration moins périlleux (par voie intraveineuse), était préférable à un idéal parfois inaccessible d’abstinence. C’est l’enjeu des politiques de réduction des risques et des dommages.
Dans cette perspective, même la « rechute » n’est plus perçue comme une fin du monde, un nouvel échec rédhibitoire, mais plutôt comme une étape dans le parcours de soins dont il convient de tirer les leçons pour aller plus loin. C’est souvent l’expérience de la rechute qui met le patient sur la voie de ses propres vulnérabilités psychologiques, familiales, sociales. Le produit n’explique pas tout.

Une alliance thérapeutique
C’est ce point de vue qui a permis à la politique de réduction des risques et des dommages de se développer, en France, depuis 1987. Elle entérine cette nouvelle approche pragmatique : programmes d’échange de seringues, « boutiques », substitution, etc.
On renonce à l’idéal d’abstinence immédiate pour que les patients « aillent mieux » (VIH, insertion sociale, appui psychologique…), avec des objectifs plus rapidement accessibles.
En ce qui concerne les autres produits, nous pouvons noter que, pour l’alcool, toutes les études indiquent également que la réduction des quantités d’alcool consommé et/ou du nombre de jours de consommation ont un effet bénéfique.
Pour le tabac, la réduction de la consommation n’a pas un effet immédiat sur le risque de cancer, mais permet d’améliorer le pronostic en termes de problèmes respiratoires et de risques cardio-vasculaires. Il est donc légitime de prescrire des gommes, y compris à un fumeur qui ne souhaite pas totalement arrêter, de façon à réduire certains des risques somatiques.
Cette approche plus nuancée suggère une évaluation des progrès non plus fondée sur la seule approche toxicologique, mais prend en compte des paramètres biomédicaux, psychologiques, socio-environnementaux et de qualité de vie. Cette dynamique, souvent plus proche des attentes des patients, permet de bâtir plus aisément une alliance thérapeutique.
Cette approche progressive permet également de prendre en charge des personnes qui fuyaient les soins parce qu’elles ne voulaient pas arrêter ou ne pensaient pas pouvoir y arriver.
Beaucoup de patients n’arrêteront leur consommation que s’ils ne se sentent pas acculés à le faire. En effet, les pressions de l’entourage, les attentes des soignants, engagent souvent le patient dans un bras de fer avec ses proches et l’entourage médical.
Il y a là un paradoxe clinique. Lorsque les différents entourages – amical, familial, social – renoncent aux tentatives de persuasion et à influencer la démarche du patient, il est alors possible, pour ce dernier, de mettre en place une démarche de soin qu’il a le sentiment d’avoir pleinement choisie.
Viser plus simplement à aller mieux grâce à toutes sortes d’objectifs accessibles – réduction de la consommation, doses moins importantes…– permet à la personne dépendante d’expérimenter une forme de contrôle de sa consommation. Ce vécu, en renarcissisant le patient, lui permet également d’envisager à moyen terme la maîtrise ou la fin de la dépendance.
Nous comprendrons aisément que, dans ce contexte, le travail avec les familles s’avère un outil important pour soutenir et favoriser la démarche du patient. En effet, si les interactions familiales peuvent constituer parfois une entrave à l’évolution du sujet, elles peuvent aussi permettre d’expérimenter de nouvelles relations. C’est là tout le travail du thérapeute que d’aider la famille à développer et à exprimer sa propre compétence en matière d’empathie et de soutien. L’entourage familial, lorsqu’il arrive à la consultation, a souvent un vécu long et difficile de l’ad­diction. Les sentiments d’échec et de culpabilité sont ­fréquents. De même, les sentiments de dépression et les dynamiques de renoncement sont souvent à l’œuvre. Le thérapeute jouera donc un rôle fondamental en posant sur les familles un regard positif qui leur permette d’envi­sager un changement possible.
Nous allons donc présenter maintenant quelques principes de l’approche sys­témique appliquée au traitement des addictions.

Approche systémique et addictions

Gregory Bateson, ethnologue, dont l’influence dans le champ systémique a été fondamentale, considérait que la compréhension d’un comportement était lié au contexte dans lequel il apparaissait.
« Le psychiatre est formé pour aborder un cas particulier avec un modèle de maladie mentale, il essaye de se l’expliquer grâce à ce modèle. » (Bateson, 1977.) G. Bateson s’est intéressé aux conditions qui ont permis l’émergence dans tel système humain, dans tel contexte, de ce comportement particulier. Ce qui fait sens est alors indissociable du contexte qui le fait naître. Donc, créer un nouveau contexte inaugure de nouvelles interactions.
C’est ainsi que Paul Watzlawick, philosophe et figure éminente du champ systémique, a formulé l’hypothèse des prophéties autoréalisatrices. Si le modèle social ou médical pense que la rechute est assurée et l’évolution nécessairement péjorative (« Qui a bu boira ! », « Ces alcoolos, ou ces toxicos, ils ne s’en sortent jamais, ils n’ont pas de volonté »), les patients ont alors, hélas, des risques de se conformer à ce modèle.

Les quatre principes fondamentaux de la théorie systémique
La théorie systémique postule quatre principes fondamentaux régissant tout système humain.
● Le principe de totalité souligne l’interdépendance de tous les éléments constituant le système : si un élément change, alors l’ensemble du système changera.
● Le principe de non-sommativité insiste sur le fait qu’on ne peut réduire le système à la somme des éléments qui le compose et doit tenir compte des phénomènes propres au système, comme sa dynamique, son identité, la qualité de ses interactions, etc.
● Le principe d’homéostasie. Tout système confronté ou non à des difficultés ou à une pathologie vise à sa propre pérennité, il développera donc toute sorte de stratégies pour s’assurer de cet objectif. Ces stratégies permanentes permettent l’homéostasie (l’équilibre du système). Il est à noter que le terme « équilibre » est à entendre comme synonyme de pérennité et non forcément d’harmonie et de bien-être. Un couple ayant un problème d’alcool depuis dix ans constitue un système en équilibre, c’est-à-dire qu’il a construit des modalités de relation qui s’inscrivent dans un contexte qui dure depuis une décennie. Comment font-ils pour que ce système de maltraitance et de souffrance perdure ? Le thérapeute systémique insistera dans ce cas précis sur ces aspects d’autopréservation d’un système qui produit un trouble des conduites. Il analysera avec les patients les modalités des inter­actions ainsi que la fonction et le sens de la violence dans la relation.
● Le principe d’équifinalité, qui postule que des causes différentes peuvent avoir un même effet ou des causes semblables des effets différents, nous amène à renoncer au concept de causalité linéaire et à nous interroger sur la complexité multifactorielle à l’œuvre dans toute production humaine.
Fondamentalement, les systémiciens insistent sur le fait que toute difficulté, tout comportement ou trouble des conduites sont le résultat d’une conjonction d’éléments, conjonction dans laquelle les réactions et rétroactions de chacun des membres du système ont également leur importance.
Le système thérapeutique résulte donc des interactions thérapeute-famille. Les protocoles de soin sont coconstruits par la famille et le thérapeute, ce dernier s’utilisant comme amplificateur des ressources de la famille.
Dans une perspective systémique, il s’agira, pour une famille (ou un système) dont un membre est dépendant d’un produit, de permettre la reconnaissance du trouble par l’ensemble des personnes concernées, d’ouvrir la possibilité d’en parler et de le dénommer, de repérer les interactions qui sont des facteurs aggravants, qui pérennisent ou, au contraire, favorisent une évolution positive.
Le thérapeute, avec la famille et le patient désigné, va construire un protocole de soins à chaque fois différent, chaque système étant singulier. Le protocole peut comporter différentes étapes. L’exploration du problème se fera auprès de chacun des membres de la famille : « Quel est le problème pour vous ? », « D’après vous, quel est le problème pour vos parents, votre conjoint ? », « Qui souffre du problème ? », « Qui demande quoi ? » Il s’agit, en réalité, d’un travail sur la représentation de chacun, débouchant sur la construction d’un contexte visant à favoriser l’empathie. Nous rappelons que l’empathie est la capacité que nous avons d’imaginer ce que vit et ressent l’autre, de nous décentrer de notre point de vue pour expérimenter un regard différent sur telle ou telle situation ou problème.
Il conviendra d’identifier toutes les tentatives de solution mises en place par la famille. Elles seront explorées ainsi que les alliances ou coalitions cachées qui pourraient être des obstacles à l’amélioration de la situation. Le thérapeute peut-être amené à souligner parfois le « toujours plus de la même chose » dans lequel nombre de familles s’enferment. Sont nommées « toujours plus de la même chose » toutes les stratégies relationnelles conscientes ou inconscientes qui débouchent sur des phénomènes de redondance et de répétition.
Il s’agira notamment de permettre à chacun de sortir du bras de fer avec le patient désigné. On tentera d’anticiper et de ­promouvoir les contextes de facilitation des relations. A contrario, les situations à risque seront analysées, repérées, et l’ensemble du groupe familial sera mis à contribution afin de promouvoir leur ­évitement.
Il conviendra également de procéder à une co-évaluation des changements : Qu’est-ce qui a changé ? Pour qui ? Qu’est-ce qui est privilégié dans ces nouvelles interactions ? Ou bien qui ? Y a-t-il des perdants ? Des nouveaux problèmes ? Quelles stratégies la famille pourrait-elle développer pour retrouver l’état antérieur, tant le changement peut être source d’angoisse ?
Le travail pourra se poursuivre sur les mêmes bases ou déboucher sur des modifications du protocole de soins après évaluation conjointe : Quels sont les nouveaux problèmes ? Sur quoi va-t-on tra­vailler ? avec qui ? comment ?
Les thérapeutes peuvent être parfois amenés à changer le cadre de la prise en charge, par exemple passer d’entretiens familiaux à des entretiens de couple.
Depuis une vingtaine d’années déjà, nos amis anglo-saxons ont expérimenté un modèle de groupes multifamiliaux. Il s’agit, à raison d’une séance mensuelle, d’un travail thérapeutique avec quatre ou cinq familles vivant le même type de difficulté. On peut, selon les séances, dissocier parents et fratrie du groupe de patients toxicomanes.
Toutes les évaluations de ce type de protocole de soin, qu’il s’agisse de patients schizophrènes, toxicomanes, en situation précaire…, concluent à une nette amélioration des problématiques, qu’il s’agisse de compliance au traitement (patients schizophrènes), de diminution des con­sommations (patients toxicomanes), d’a­mé­lioration des relations intrafamiliales (2), des compétences sociales, etc.

En conclusion…

Nous insisterons sur le fait que les dynamiques familiales, si elles jouent un rôle dans l’émergence des problèmes d’addiction, sont elles-mêmes un facteur parmi tant d’autres pour comprendre ce phénomène.
On ne perdra pas de vue que, si la complexité de ces situations nous conduit à prendre en compte des causalités multifactorielles, elle doit aussi nous inciter à multiplier des modèles de soins suscep­tibles de répondre à différents aspects des problématiques addictives. ■

Notes
1. Voir l’ouvrage de Ausloos G., La Compétence des familles, paru en 1995, aux éditions Érès.
2. À ce sujet, on lira avec intérêt le livre Thérapies multifamiliales : des groupes comme agents thérapeutiques, paru aux éditions Érès, en 2007, qui fait le point de façon relativement exhaustive sur cette question.